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Woran sterben Corona-Patienten wirklich? : Ein Schweizer Forscher macht Hoffnung im Kampf gegen Covid-19

Es gibt Hinweise darauf, dass viele Covid-19-Erkrankte an Lungenembolien sterben. Dagegen k?nnten g?ngige Blutverdünner helfen, glaubt ein Schweizer Forscher.

Behandlung eines Covid-19-Patienten.
Behandlung eines Covid-19-Patienten.Foto: SILVIO AVILA/AFP

In Deutschland sind Stand Freitagabend rund 4200 Menschen gestorben, bei denen einen Infektion mit Sars-CoV-2 diagnostiziert wurde. Bekannt ist, dass meist ?ltere Patienten, die bereits unter Vorerkrankungen wie etwa chronischem Bluthochdruck, anderen Herz-Kreislauf- oder Atemwegserkrankungen litten, in einen schweren, lebensbedrohlichen Verlauf der Covid-19-Krankheit geraten.

Doch was ist am Ende die Todesursache?

Und warum sterben mitunter auch junge, zuvor durchaus gesunde Menschen an den Folgen der Infektion?

Derzeit verdichten sich die Hinweise, dass nicht allein die so genannte ?Schocklunge“, das akute Atemnotsyndrom (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS), den Tod verursacht, sondern Lungenembolien – also das Verstopfen lebenswichtiger Lungengef??e mit Blutgerinnseln.

Das sei ein ?hart begründeter Verdacht“, sagt Nils Kucher, Angiologe und Kardiologe an der Universit?t Zürich und Spezialist für Thrombosen und Lungenembolien.

Welche Hinweise gibt es, dass Covid-19-Todesf?lle durch Lungenembolien ausgel?st werden?

?Das erste Mal habe ich gestutzt, als wir erfahren mussten, dass von den über 1200 Todesf?llen in der Schweiz bei acht Millionen Einwohnern, die überwiegende Mehrheit, vermutlich 75 Prozent, nicht im Krankenhaus, sondern zuhause stirbt“, sagt Kucher.

Weltweit würden derzeit viele Covid-19-diagnostizierte Patienten aufgrund eines anfangs harmlosen oder milden Verlaufs nach Hause in die Quarant?ne geschickt, bek?men bestenfalls ein paar Schmerz- und fiebersenkende Medikamente.

Doch offenbar k?men viele dann gar nicht mehr dazu, den Notruf auszul?sen, wenn sich die Covid-19-Erkrankung pl?tzlich verschlimmert und zu starken Entzündungen der Lungengef??e, Blutgerinnung und schlussendlich t?dlichen Lungenembolien führten. ?In New York sterben zwar auch in den Kliniken viele Covid-19-Patienten, aber die meisten Toten werden wohl von zu Hause abgeholt.“

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Ob auch in Deutschland mehr Menschen in h?uslicher Quarant?ne an Covid-19 sterben als auf den Intensivstationen, ist unklar. ?Wir k?nnen nicht sicher angeben, ob die Patienten zuhause oder im Krankenhaus verstorben sind“, beantwortet Susanne Glasmacher, Sprecherin des Robert-Koch-Instituts, eine Tagesspiegel-Anfrage. Nur für ?einen Teil“ der Todesf?lle l?gen Informationen vor, ob sie am Todestag hospitalisiert waren. Das ScienceMediaCenter Deutschland z?hlt in dieser Kategorie 1806 Verstorbene.

Für einige Todesf?lle sei registriert worden, so die RKI-Sprecherin, dass sie nicht hospitalisiert waren, ?aber diese Angabe ist nicht sehr zuverl?ssig, denn es kann sein, dass die Patienten zwar zum Zeitpunkt der Meldung nicht hospitalisiert waren, aber sp?ter hospitalisiert wurden, was aber im Meldewesen nicht erfasst worden ist.“

Was ist bekannt über die Todesursachen von Covid-19-Opfern?

Ebenso wenig wei? das RKI bislang darüber, was ausschlaggebend für den Tod der Covid-19-Patienten war. “Wir k?nnen auch keine detaillierten Angaben zur Todesursache machen”, sagt Glasmacher. Zwar bekommen die Gesundheits?mter die Leichenschauscheine der Todesf?lle, aber die Ermittlung der genauen Todesursache sei nicht einfach.?

“Die den Tod feststellenden ?rzte bilden auf den Leichenschauscheinen eine Kausalkette der zum Tode führenden Ursachen. Diese werden sp?ter validiert und in der Todesursachenstatistik ausgewertet.” Demnach sei der Krankheitsverlauf unterschiedlich - bei manchen führe die Infektion zu einem akuten Lungenversagen, der Schocklunge, bei anderen zu einer Herzmuskelentzündung, bei dritten zum Multiorganversagen.

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Doch Kucher zufolge ist eine Todesursache bislang kaum berücksichtigt: Lungenembolien. Das liege daran, dass Patienten mit Covid-19 nur selten mit bildgebenden Verfahren wie einer Computertomographie (CT) untersucht werden.

“Die Covid-19-Patienten, die schon auf der Intensivstation liegen, werden wegen der Ansteckungsgefahr nur selten ins CT gefahren”, sagt Kucher. So h?tten von rund 1000 Patienten, die in Wuhan behandelt und in einer Studie beschrieben wurden, nur 25 ein CT bekommen. Aber wenn das durchgeführt wurde, würden in sehr vielen F?llen Lungenembolien entdeckt. In der chinesischen Studie seien es 10, fast die H?lfte der untersuchten Patienten, gewesen.

In einer Studie an zwei Unikliniken in Holland fanden die Forscher bei 18 Prozent der Covid-19-Patienten Gerinnsel. In einer Mail?nder Klinik wurden unter 388 Covid-19-Patienten bei fast acht Prozent Lungenembolien entdeckt. Doch es seien sicher viel mehr, weil es in der Mail?nder Klinik nur in 10 Prozent aller Covid-19-Patienten Untersuchungen?zum Embolienachweis gegeben habe, meint Kucher.

“Wenn man nur die F?lle anschaut, bei denen eine solche bildgebende Diagnostik durchgeführt wurde, dann fanden sich in 36 Prozent Lungenembolien - und das ist sehr viel”, sagt Kucher. Die Studie, an der der ursprünglich aus Brandenburg stammende Spezialist beteiligt ist, wird voraussichtlich kommende Woche im “Thrombosis Research Journal” ver?ffentlicht.

Ein behandelnder Arzt zeigt auf die CT-Aufnahme der Lunge eines Patienten, der sich mit dem Coronavirus infiziert hat.
Ein behandelnder Arzt zeigt auf die CT-Aufnahme der Lunge eines Patienten, der sich mit dem Coronavirus infiziert hat.Foto: dpa/ Remko De Waal

Darüber hinaus berichten die ?rzte in Mailand und mittlerweile auch einige Presseberichte in den italienischen Meiden von jungen Covid-19-Patienten, die in h?uslicher Quarant?ne starben und deren Autopsie ergab, dass sie t?dliche Lungenembolien hatten, sagt Kucher.

In Deutschland werden jedoch, so das RKI, “nur wenige Todesf?lle obduziert”. Wenn doch, dann best?tigt sich Kuchers Verdacht: ?Ungew?hnlich viele Thrombosen und Lungenembolien“ hat etwa der Direktor des Hamburger Instituts für Rechtsmedizin am Universit?tsklinikum Eppendorf, Klaus Püschel, entdeckt.

Wie k?nnten Lungenembolien bei Covid-19-Patienten verhindert werden?

Kucher will nun Ende kommender Woche eine ?Notstudie“ starten, die der Ethikkommission der Uniklinik Zürich bereits vorliegt und als dringlich eingestuft wurde.

Die H?lfte von 1000 Covid-19-Patienten über 50 Jahre, die aufgrund leichter oder milder Symptome in die h?usliche Quarant?ne geschickt werden, sollen sich zwei Wochen lang t?glich ein Blutverdünnungsmittel (Enoxaparin) spritzen, mit dem sich Blutgerinnsel verhindern lassen, die andere H?lfte bekommt die übliche Behandlung ohne Thromboseprophylaxe.

Bislang wird eine solche ambulante Thrombosevorsorge bei Covid-19-Patienten ohne zus?tzliche Risikofaktoren nicht empfohlen und wohl in den meisten F?llen nicht verabreicht, da eine gewisse (wenn auch geringe) Gefahr von Blutungen besteht, weshalb Blutverdünner praktisch nur in der Klinik gegeben werden. Enoxaparin (Handelsname etwa "Clexane"), ein preisgünstiger Blutverdünner auf Basis von Heparin, kann das Risiko von Thrombosen um 70 Prozent reduzieren.

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Kucher ist überzeugt, dass “wenn wir Clexane früh geben, dass wir dann die schwere Gerinnungsst?rung, die dieses Virus ausl?st, verhindern und m?glicherweise die Sterblichkeit reduzieren k?nnen”. Den bisherigen Erfahrungen in der Schweiz zufolge müssten 15 Prozent, jeder achte Studien-Patient mit schweren Komplikationen aus der h?uslichen Quarant?ne in die Klinik überführt werden oder (6,5 Prozent) sterben.

Noch ist es nicht mehr als ein “begründeter Verdacht”, dass Covid-19-Patienten auch oder vor allem an Lungenembolien sterben und Patienten diesem Schicksal mit früher Gabe von Blutverdünnern entrinnen k?nnten. Die Begründung ist zumindest plausibel.

Denn die Viren befallen zwar zuallererst Lungenzellen, weil sie in der Regel über die Lunge in den K?rper gelangen und ihre natürlichen Andockstellen, der ACE-2-Rezeptor, auf den Lungenzellen am h?ufigsten vertreten sind. Doch das Einfallstor ACE-2 ist auch auf der Innenhaut von Blutgef??en, den Endothelzellen, zu finden.

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Hat das Virus erst die Lungenbl?schen so weit gesch?digt, dass es in die Blutbahn ger?t, infiziert es auch das Endothel und die Blutgef??e entzünden sich stark. Das führt zur Freisetzung von gro?en Mengen Botenstoffen, Cytokinen, die einerseits das Immunsystem alarmieren aber auch die Blutgerinnungskaskade aktivieren. Und zwar extrem.

“Wir messen hohe Konzentrationen von Blutgerinnungsfaktoren wie Fibrinogen und dessen Spaltprodukte, die D-Dimere”, sagt Kucher. Das führe letztendlich zu Thrombosen und Lungenembolien. Wichtige Gef??e verstopfen.

Der Patient stirbt. Und zwar schnell - so wie auch ein Schlaganfall oder Herzinfarkt rasch zum Tode führen kann. “Meine Hypothese ist, dass viele gar nicht mehr dazu kommen, den Notruf zu starten, weil es ihnen pl?tzlich so schlecht geht”, sagt Kucher.

Wann ist mit Studienergebnissen zu rechnen?

Gern würde Kucher auch das Erbgut der Patienten oder andere Biomarker untersuchen, um am Ende sagen zu k?nnen, ob manche von ihnen aufgrund genetischer Pr?disposition eher zu einer Lungenembolie neigen als andere. Gerade bei den Genen, die die Blutgerinnungskaskade steuern, gibt es viele Varianten, die mal zu schnellerer, mal zu langsamerer Gerinnung führen.

Das k?nnte nicht nur erkl?ren, warum manche junge, scheinbar gesunde Infizierte pl?tzlich versterben, w?hrend manch 80-J?hriger die Viren schadlos abschüttelt. Das Wissen um solche Biomarker k?nnte den ?rzten auch vorab sagen, welche Patienten Blutverdünner nehmen sollten und welche nicht.

“Aber darauf müssen wir leider verzichten”, sagt Kucher. Aus Geldmangel. ?ffentliche Forschungsf?rderung gibt es nicht. Der Schweizer Nationalfonds, das Pendant der Deutschen Forschungsgemeinschaft, hat das Geld für Covid-19-Forschung bereits Ende M?rz verteilt.

Und die angefragten Pharmakonzerne, welche diese Blutverdünner herstellen, haben keine Interesse gezeigt, die Notstudie finanziell zu unterstützen. Zudem sind viele zugelassene Blutverdünner wie Clexane nicht mehr patentgeschützt. “Das hei?t, wir bezahlen die Studie weitgehend aus eigenen, Forschungsmitteln”, sagt Kucher.

Aber es sei die Sache wert: “Die allerwichtigste Aufgabe ist jetzt herauszufinden, ob wir die Rate an Krankenhausaufenthalten und die hohe Sterblichkeit von Covid-19 mit einer einfachen Ma?nahme unterbinden k?nnen”, sagt Kucher. “Es w?re m?glich, dass das Coronavirus gar nicht mehr so gef?hrlich ist, wenn wir diese Thrombosen verhindern, das ist meine Hypothese.”

So überzeugt der Spezialist für Lungenembolien und Thrombosen davon ist, so deutlich warnt er davor, schon jetzt bei allen ambulanten Covid-19-Patienten eine Thromboseprophylaxe durchzuführen. “Wir müssen erst die Sicherheit und Effektivit?t studieren.” Also ob der Blutverdünner bei Covid-19-Patienten wom?glich unerwünschte Nebenwirkungen wie Blutungen ausl?st oder die Sterblichkeit zu wenig senkt, als dass Nebenwirkungen akzeptabel w?ren.

Und es k?nne auch sein, dass die jetzige Enoxaparin-Dosierung nicht ausreicht, weil Covid-19 die Blutgerinnung so sehr verst?rkt. Alle Schweizer Universit?tskliniken h?tten innerhalb von 12 Stunden ihre Studienteilnahme zugesagt. “Das gab es noch nie”, sagt Kucher.

Und wenn auch noch deutsche Kliniken mitmachen würden, dann k?nne die Studie in einigen Wochen bereits stichhaltige Ergebnisse produzieren. Im Idealfall k?nnte der Welt dann rasch ein günstiges, bereits zugelassenes Mittel zur Verfügung stehen, dass einen Gro?teil der Covid-19-Todesf?lle verhindern und die Angst vor der Pandemie b?ndigen k?nnte.

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